Type 2-diabetes heeft verstrekkende gevolgen voor meerdere orgaansystemen. De vraag is: welk orgaan lijdt het meest? Het hart, de nieren, de lever of het brein? Volgens dr. Maarten Leening, cardioloog in het Erasmus MC, is de combinatie van diabetes en hart- en vaatziekten een ‘hele vervelende’, waarvoor meer samenwerking nodig is tussen cardiologen en internisten. Een nieuw stappenplan biedt handvatten.
Evidente risicofactor
‘Waarom zou je je als cardioloog bezighouden met diabetes? Omdat diabetes een evidente risicofactor is voor herhaalde cardiovasculaire events, opnames en sterfte door hart- en vaatziekten’, aldus Leening. ‘Als je wel het cholesterol en de bloeddruk controleert en erop let of iemand rookt, dan moet je je ook bezighouden met diabetes, net zoals onze Europese collega’s dat doen.’
Levensverwachting 20 jaar korter
Leening neemt hierin duidelijk stelling. Het kan niet anders, vindt hij. ‘Een kwart tot een derde van de mensen die wij op de polikliniek cardiologie zien voor coronair lijden, hartfalen en atriumfibrilleren, heeft diabetes. De gemiddelde levensverwachting van mensen met een combinatie van diabetes en hart- en vaatziekten is al gauw 20 tot 25 jaar korter. Dat is spectaculair en dat geeft aan dat we deze mensen zo goed mogelijk moeten beschermen tegen alle complicaties die op hen afkomen.’ [1]
Van glucosemanagement naar risicomanagement
Cardioloog Steven Nissen in 2007 ontdekte dat rosaglitazon een verhoogd risico gaf op een hartinfarct (OR 1,43) en overlijden (OR 1,64). Leening: ‘Dat maakte in die tijd nogal wat los. Sindsdien worden bij de ontwikkeling van nieuwe diabetesmedicatie cardiovasculaire uitkomststudies (CVOT’s) verplicht door de FDA.’
Diverse CVOT’s hebben aangetoond dat diabetesmedicatie, zoals SGLT2-remmers, een positief effect hebben op hart- en vaatziekten, iets waar ze niet voor ontwikkeld waren. Leening: ‘We ontdekten door deze trials dat de medicatie niet alleen veilig is, maar zelfs onze patiënten beschermt. Dit inzicht vormde de basis van de nieuwe ESC 2023 richtlijn voor cardiovasculair management bij type 2-diabetespatienten. Deze richtlijn geeft ons als cardiologen handvatten hoe wij mensen moeten behandelen die bij ons op de poli komen en diabetes hebben. Wij bewegen ons van glucosemanagement naar risicomanagement.’
Nieuwe behandeldoelen
Iedere hartfalenpatiënt moet een SGLT2-remmers krijgen, die bewezen effectief is, stelt Leening. Diverse studies laten een reductie van 10% zien op MACE.[2] Hetzelfde geldt voor de GLP1-receptoragonisten die ook relevante risicoreducties geven op harde cardiovasculaire eindpunten bij mensen met diabetes.[2] De ESC-richtlijn adviseert alle diabetespatiënten met cardiovasculaire aandoeningen bij diagnose deze middelen voor te schrijven en pas daarna te kijken naar glucoseverlagende medicatie, die zeker ook belangrijk blijft. Metformine is nu een derde keuze middel. ‘Dit is hoe vanuit de cardiologie gekeken moet worden naar nieuwe diabetespatiënten met vaatlijden. De nieuwe behandeldoelen geven ons hiervoor heldere richtlijnen.’ (Zie figuur)
Vergoedingscriteria
Wat is dan passend binnen de vergoedingscriteria in Nederland? Binnenkort zullen alle cardiologen het volgende stroomschema ontvangen dat hen hierbij zal helpen. [3]
- Kijk naar de patiënt die al dan niet diabetesmedicatie voorgeschreven krijgt;
- Kan deze medicatie hypo’s veroorzaken, dan is het belangrijk te kijken hoe strak iemand is ingesteld;
- Bij een strakke instelling is dosisreductie nodig om ruimte te maken voor SGLT2-remming en/of een GLP1-receptoragonist;
- Start met metformine en een SGLT2-remmeer en voeg als laatste stap eventueel een GLP1-receptoragonist toe.
‘Dit is een grote verandering voor de cardioloog’, aldus Leening. ‘Hier is dan ook samenwerking met de diabetesbehandelaar hard nodig.’
[1] JAMA 2015;314:52
[2] Eur Heart J 2023;44:4043
[3] Neth Heart J 2025; under review
