‘Bij mensen met type 2-diabetes met diabetische nefropathie is veel meer aan de hand dan alleen eindschade in de nieren. Nierschade is een afspiegeling van grote ellende in andere organen’, zegt dr. Gerald Vervoort, internist-nefroloog in het Radboudumc. ‘We hebben middelen om hierin te interveniëren. Laten we die dan ook met elkaar inzetten.’
Totaal verkeerde afspiegeling
Een beetje eiwit in de urine, bestaat niet. ‘Dat is een totaal verkeerde afspiegeling van wat er in een patiënt gebeurt’, vindt Vervoort. Wat begint met albuminurie, leidt in een aanzienlijk deel van de patiënten tot een slechte prognose. Een studie die inmiddels bijna 10 jaar oud is laat het risico zien op mortaliteit door nierziekte. Albuminurie leidt tot 17,8% meer mortaliteit, een verstoorde GFR tot bijna 24% meer mortaliteit. Een combinatie van beide zelfs tot 47% meer overlijden over een periode van tien jaar. Vervoort: ‘De prognose van deze patiënten is slechter dan die van patiënten met een coloncarcinoom.’[1]
Overlijden vóór dialyse
Vervoort noemt enkele cijfers. Wereldwijd komt chronische nierschade (CNS) voor bij ongeveer 30% van de patiënten met type 1-diabetes en bij ongeveer 40% met type 2-diabetes. CNS is verantwoordelijk voor bijna de helft van de gevallen van nierfalen waarvoor niervervangende therapie nodig is. [2] In Nederland wordt de prevalentie van CNS stadium 1-5 in de leeftijdsgroep 20-74 jaar geschat op 3,7% bij mensen zonder diabetes en 14,1% bij mensen met diabetes (Lifelines*) en 8,6% versus 21,4% volgens de PREVEND# studie. [3] Vervoort: ‘Toch hebben patiënten met (type 2) diabetes en chronische nierschade (CKD) meer kans om te overlijden (±90%) dan om nierfalen te ontwikkelen (±10%) [4]. De meest voorkomende doodsoorzaken zijn atherosclerotische hart- en vaatziekten en hartfalen.’
Patiënt als ‘totaal’
Daarom moeten we deze patiënten als ‘totaal’ zien, pleit Vervoort. ‘Bij patiënten met eindorganenschade, in dit geval diabetische nefropathie, is de kans heel groot dat zo’n patiënt ook vaatproblemen heeft, hartfalen en atherosclerotisch lijden. Dat is ook helemaal niet gek als je naar de pathofysiologie kijkt. De nieren en het hart lijken op elkaar; dan is het ook niet verwonderlijk dat die problemen voorkomen in één en dezelfde patiënt. Dat geldt ook voor de lever en ook voor het brein.’
Vervoort is ervan overtuigd dat er iets voor deze patiënten gedaan kan worden, mits behandelaars daar gezamenlijk voor gaan. Want, RAAS-remmers hebben effect op de nieren en het hart; SGLT2-remmers op het hart, de nieren en de lever; niet-steroïdale mineralocorticoïdreceptorantagonisten hebben effect op hart en nieren en GLP1-receptoragonisten op het hart, de nieren en de lever (zie figuur).
Vervoort: ‘Nu nog hebben we een stapsgewijze aanpak bij patiënten met nierproblemen. Ik vraag me af of we niet net als de cardiologen toe moeten naar gelijktijdige inzet van meerdere medicijnen. Er zijn inmiddels voldoende studies die de meerwaarde hiervan laten zien. Wel laten deze studies met losartan [5], empagliflozine [6], finerenone [7] en semaglutide [8] zien dat het aantal mensen dat profiteert van deze medicatie kleiner is dan het aantal mensen dat hier niet van profiteert; met andere met andere woorden: de unmet need is groot.’
CombinatietherapieRecent onderzoek laat zien dat een pillared approach, dus een combinatie van SGLT2-remmers, niet-steroïdale mineralocorticoïdreceptorantagonisten en GLP1-receptoragonisten boven op een RAAS-blokker, voordeel kan hebben voor patiënten met type 2-diabetes en albuminurie. ‘In deze patiëntencategorie kun je enorme winst behalen met een combinatie van medicijnen die allemaal op verschillende punten van
Niet langer wachten
Er komen veel nieuwe middelen aan, maar Vervoort verwacht niet dat het mogelijk zal zijn deze patiëntengroep met monotherapie te behandelen. ‘Al die nieuwe middelen grijpen op een heel klein stukje van de pathofysiologie aan; combinatietherapie blijft het meest effectief bij deze patiënten met een slechte prognose. Waarom dan wachten? We hebben de medicijnen, maar we gebruiken ze onvoldoende. Het is ongelooflijk belangrijk dat we als nefroloog, cardioloog, internist en neuroloog samenwerken om die patiënt met diabetes heen, met duidelijke, eenvoudige protocollen.’
[1] Kidney Disease and Increased Mortality Risk in Type 2 Diabetes. Afkarian et al. J Am Soc Nephrol; 2013
[2] National Kidney Foundation. KDOQI clinical guideline for diabetes and CKD: 2012 update. AmJ Kidney Dis: 2012.
[3] Brück K. et al. CKD prevalence varies across the European General Population. J Am Soc Nephrol: 2016.
[4] Alicic R. et al. Diabetic Kidney Disease: challenges, progress, and possibilities. Clin J Am Soc Nephrol: 2017
[5] Brenner at al. NEJM 2001
[6] Zinman et al. NEJM; 2015
[7] Agarwal et al. Eur Heart J 2022
[8] Perkovic et al. NEJM; 2024
